GRUPO VONTADE DE VIVER

De Apoio aos Portadores de Hepatites Virais

FICHA CADASTRAL DE ASSOCIADO SOLIDÁRIO

(Favor preencher com letra de fôrma. Os dados desta ficha são sigilosos e de uso interno do GRUPO VONTADE DE VIVER)

Nome:

1

Masculino

2

Feminino

Profissão

Local e data de nascimento

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Endereço completo

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Estado civil CPF

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Identidade Órgão Expedidor

Empresa onde trabalha

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Tipo

21	Parente ou amigo de portador do vírus C
22	Simpatizante da causa
23	Outro (especificar)

Como eu posso ajudar ao Grupo? (selecione uma ou mais opções)

Participação em campanhas

Captação de Recursos para o Grupo

Distribuição de material informativo (permanentemente)

Outros(especificar):

Observação: _____________________________________________________________________

Data: / / ______________________________________________

Assinatura

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