GRUPO VONTADE DE VIVER

De Apoio aos Portadores de Hepatites Virais

FICHA CADASTRAL DE ASSOCIADO EFETIVO

(Favor preencher com letra de fôrma. Os dados desta ficha são sigilosos e de uso interno do GRUPO VONTADE DE VIVER)

Nome:

1

Masculino

2

Feminino

Profissão

Local e data de nascimento

C

i

d

a

d

e

E

s

t

a

d

o

D

a

t

a

/

/

Endereço completo

R

u

a

/

A

v

B

a

i

r

r

o

C

E

P

-

C

i

d

a

d

e

E

s

t

a

d

o

F

o

n

e

s

(

c

/

D

D

D

)

E

-

m

a

i

l

:

Estado civil CPF

-

-

-

Identidade Órgão Expedidor

Médico e/ou Hospital de Tratamento

Ano(s)s em que iniciou/terminou o(s) tratamento(s):

Empresa onde trabalha

Tipo

11	Portador do vírus da hepatite C(ativo)	Genotipo (se já souber)
12	Portador do vírus da hepatite C(negativado)	Genotipo (se souber)
13	Transplantado	Data do transplante (mês/ano)

Como eu posso ajudar ao Grupo? (selecione uma ou mais opções)

Participação em campanhas

Captação de Recursos para o Grupo

Distribuição de material informativo (permanentemente)

Outros(especificar):

Observação: _____________________________________________________________________

Data: / / __________________________________________________

Assinatura

Rua Carlos Gomes, 270, sala 110 - Centro – Salvador – Bahia - CEP 40060-330 – Telefax: (71) 3321-7646

Endereço Internet: www.vontadedeviver.org.br E-mail: contato@vontadedeviver.org.br

Caixa Postal 8615 CEP 41841-970 Salvador Bahia Entidade de Utilidade Pública Municipal e Estadual